Хепатология

Хепатологията e дял от медицината, занимаващ се със строежа, функциите и заболяванията на черния дроб, жлъчния мехур, жлъчния тракт и панкреаса. Заболяванията и усложненията, свързани с вирусния хепатит и алкохола, са основните причини да се търси консултация със специалист хепатолог.

Хронични хепатити

Хроничният хепатит е дифузно възпаление на черния дроб, което продължава повече от 6 месеца. Развива се под въздействие на разнообразни причини и се разделя на хроничен активен и хроничен персистиращ (постоянен, неактивен) хепатит.

Хроничен хепатит може да се развие в резултат на:

• вирусна инфекция. От хепатитните вируси хроничен хепатит могат да причинят хепатит В, С И Д вирус;
• лекарствени увреждания - хронична употреба на хепатотоксични медикаменти - например лекарства за лечение на СПИН, нестероидни противовъзпалителни - ацетаминофен, алопуринол, амитриптилин, анаболни стероиди, фенитоин, карбамзаепин и др;
• токсично увреждане - при професионално обременяване с химикали;
• чернодробно увреждане при злоупотреба на алкохол;
• метаболитни увреждания - алфа₁-антитрипсинов дефицит, хемохроматоза, болест на Уилсън (хепатолентикуларна дегенерация – заболяване, дължащо се на генетичен дефект в медната обмяна) и др;
• автоимунен хепатит - без ясна причина се развива автоимунно увреждане на чернодробната тъкан.

Какви са болестните промени?
Според активността на възпалителните промени при хроничния хепатит той може да бъде активен или персистиращ (постоянен, неактивен). Описани са и преходни форми между персистиращ и активен хепатит и между активен хепатит и чернодробна цироза.

Хроничен персистиращ хепатит - характеризира се с дифузен възпалителен процес, ограничен в порталните пространства на чернодробното делче и непреминаващ граничната ламела (тънък слой съединителна тъкан ограничаващ порталното пространство). Налице е лимфоцитна инфилтрация на порталните полета при запазване на делчестата структура на черния дроб. Черният дроб е увеличен, гладък;

Хроничен активен хепатит - Характеризира се с продължителна чернодробна некроза, активен възпалителен процес и фиброза. Може да прогресира до чернодробна цироза. Налице е изразена мононуклеарна инфилтрация на порталните пространства, която нахлува и в чернодробното делче - преминава граничната ламела. В периферията на делчето се наблюдават т.нар peacemeal necrosis – „ прояден от молци“. Развиват се съединителнотъканни септи и фиброза, които нарушават делчестата структура на черния дроб. Наблюдава се и чернодробна регенерация.

При автоимунен хроничен хепатит хистологичната картина съответства на хроничен активен хепатит. Обикновено автоимунния хепатит се изявява в млада възраст, по-често при жени. Позитивират се някои от следните антитела: ANA - антинуклеарни антитела, LMA - антитела насочени срещу мембраните на чернодробните клетки, LMK - Liver-Kidney-Microsome - антитела, SLA - антитела срещу разтворими чернодробни цитоплазмени антигени, SMA - антитела срещу гладката мускулатура.

Отчитайки че хроничният персистиращ и хроничният активен хепатит не са отделни форми на хроничен хепатит, а различни степени на некротично-възпалителен процес, тези термини са изоставени. По-често формите на хроничен хепатит се разделят на:

1. Хроничен вирусен хепатит;
2. Автоимунен хепатит;
3. Хроничен лекарствено индуциран хепатит.

Според интензивността на некротично-възпалителните промени се различават неактивен и активен хепатит с 3 степени на активност - минимална, умерена и изразена. Оценка на стадия на болестта се базира на степанта и разпространението на фиброзата, нарушаване на делчестата структура и формиране на чернодробна цироза. На базата на сумарната оценка на фиброзния процес (staging) и некротично-възпалителните промени (grading) хроничния хепатит се определя като минимален, лек, умерен и тежък.

Какви са симптомите?
Симптомите на заболяването зависят от активността на хепатита. При хроничния персистиращ хепатит оплаквания могат и да липсват или да са нехарактерни. Често се наблюдават слабо изразени общи оплаквания - отпадналост, уморяемост, тежест или лека болка в дясното подребрие, понякога безапетитие, дискомфорт в горната част на корема. При хроничния активен хепатит тези оплаквания са подчертани. Понижената работоспособност е силно изразена и насочва към чернодробно заболяване, липсва апетит, налице е ясна болка в дясното подребрие, евентуално може да има и  артралгия. По време на възпалителния тласък може да се развие иктер, която се придружава от тъмно оцветяване на урината. Обикновено черният дроб е увеличен с плътна консистенция. Възможно е и наличие на спленомегалия и хиперспленизъм и произтичащите от това анемия и тромбоцитопения. Нерядко поради увредената чернодробна функция се наблюдават и кожни промени характерни и за чернодробната цироза - изгладен, зачервен, „лакиран” език, „лакирани” устни, палмарен и плантарен еритем (зачервяване на дланите и стъпалата), телеангиектазии, пруритус с разчесвания (поради увеличено съдържание на жлъчни киселини), побелели нокти, контрактури на Дюпюитрен - сбръчкване на дланта. При жените често са налице менструални нарушения, а при мъже - загуба на вторичното окосмяване, атрофия на тестисите и гинекомастия.

Оплакванията и кожните изменения, както и степента на чернодробно увреждане се увеличават при прерастване на хроничния активен хепатит чернодробна цироза или хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб).

При автоимунен хепатит клиничната симптоматика е силно изразена и често са налице извънчернодробни автоимунни заболявания, например автоимунен тиреоидит, ревматоиден артрит, васкулит, витилиго (кожно заболяване, характеризиращо се с лишени от пигмент петна по кожата).

При напреднало чернодробно увреждане лабораторните излседвания показват данни за нарушена чернодробна функция - удължено протромбиново време (в черния дроб се синтезират някои от факторите на кръвосъсирване), понижен серумен албумин, увеличен билирубин. При тласък на възпалителния процес се завишават чернодробните ензими - ASAT, ALAT,GGTP. При вирусна етилогия за хроничния хепатит се позитивират съответните вирусологични маркери, а при автоимунен хепатит се откриват авто-антитела в серума.

Как се поставя диагноза?
Диагнозата на хроничния хепатит е комплексна и се поставя на базата на клиничната картина, данните от пациента (злоупотреба с алкохол или медикаменти, работа във вредна среда, прекаран остър вирусен хепатит в миналото и т.н.) и лабораторните изследвания. Чернодробната морфология се описва при ехографско излседване, скенер, чернодробна пункция и биопсия. Чернодробната хистология окончателно потвърждава диагнозата, но не винаги се налага за доказване на хроничен хепатит. При съмнение за автоимунен хепатит - ако заболяването се появява в ранна възраст, особено при жени и се комбинира с извънчернодробни автоимунни заболявания, задължително се извършват лабораторни изследвания за доказване на автоантитела. Откриват се и лабораторни данни за нарушена чернодробна функция (протромбиново време, албумин, билирубин).

При вирусните хронични хепатити се доказват вирусните маркери в серума:

• Хроничен хепатит В - съчетанието между HBsAg и анти-HBc-антитела от клас ИгМ и ИгГ и , анти-Hbe-антитела говори за хронично носителство на хепатит В вируса. При безсимптомно носителство чернодробните ензими и функция са нормални. Чернодробната хистологична картина е нормална, като съдържащите HBsAg чернодробни клетки представляват т.нар матови хепатоцити. При хроничния персистиращ хепатит в серума са доказва и ниски титри HBV-ДНК. Синтетичната чернодробна функция е нормална. Хроничният активен хепатит се характеризира с (освен посочените вирусни маркери) високи титри HBV-ДНК в серума и нарушена синтетична функция на черния дроб, а именно - удължено протромбиново време, увеличен билирубин, понижен албумин. Трансаминазаите са завишени;
• Хроничен вирусен В + Д хепатит - серологично се доказват анти-делта ИгМ + HBsAg;
• Хроничен хепатит С - доказват се анти-HCV-антитела, доказването на HCV-РНК показва активна вирусна репликация. При тласък трансминазите са завишени. При хроничния С хепатит може да се позитивират и някои автоимунни антитела.

С какво може да се обърка?
На първо място различните хронични хепатити трябва да бъдат различени помежду си, тъй като клиничната картина помежду им е сходна. Трябва внимателно да се търсят анамнестични данни за прекомерна употреба на алкохол, лекарствена и професионална обремененост, наркомании. Лабораторните изследвания и доказването на вирусните маркери улеснява диагнозата. Автоимунния хепатит се отдиференцира с помощта на откриване на автоантитела.

Хроничните хепатити по клинично протичане могат да приличат на някои други чернодробни заболявания като първична билиарна цироза, вродени обменни заболявания - хемохроматоза, болест на Уилсън, алфа₁-антитрипсинов дефицит, както и чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином.

Как да се предпазим?
Профилактиката се определя от вида на хроничния хепатит и причините за неговото развитие. За предпазване от вирусни хепатити:

• Хепатит В - имунизация, профилактиката се извършва чрез прекъсване на пътищата на предаване на инфекцията. Необходим е строг контрол над стерилизацията на инструментариума, изследване на донорите на кръв и задължителна ваксинация на медицинските работници;
• Хепатит С - Профилактиката се извършва чрез прекъсване на пътищата на предаване на инфекцията – трансмисивен - чрез кръвопреливане, медицински манипулации, използване на общи игли при наркомани, хемодиализа, както и при органна и клетъчна трансплантация. Сексуалното предаване и предаването от майка на плода се счита за рядкост. Необходим е строг контрол над стерилизацията на медицинския инструментариум, изследване на донорите на кръв, избягване на рисково поведение (наранявания с медицински инструментариум, използване на общи игли от наркомани и др). 

Препоръчва се още избягване на хронична алкохолна злоупотреба, избягване на хепатотоксични медикаменти и работа в среда с вредни химични вещества.

Профилактика на генетичните обменни заболявания и автоимунните заболявания не може да бъде направена.

Какви са препоръките, след поставяне на дигнозата?
При доказване на хроничен хепатит поведението се определя от причината за неговото развитие и хода на заболяването. При хроничен хепатит В и С, които са активни, прогнозата е наблагоприятна и рискът от развитие на чернодробна цироза е висок. Препоръчва се строго спазване на предписания режим и избягване на чернодробни нокси. Лечението с интерферон е с различна успеваемост. Напоследък се въвеждат перорални режими на лечение с много висока успеваемост. Прогнозата на автоимунния хепатит без лечение е лоша. Имуносупресивната терапия значително я подобрява и удължава срока за прогресия в чернодробна цироза.